Sindrome infiammatoria multisistemica dell’infanzia – una sfida nella pandemia

Con l'evoluzione della pandemia provocata dalla malattia da nuovo coronavirus (Covid-19), sono comparsi casi clinici che descrivono bambini con malattie febbrili insolite; con caratteristiche della malattia di Kawasaki.

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Sindrome infiammatoria multisistemica

Il riconoscimento e la descrizione di nuove malattie, assomigliano spesso alla “La parabola dei sei ciechi e l’elefante”, ciascuno che dichiara che la parte della bestia che hanno toccato la definisce pienamente. In altre parole ognuno vede il problema a modo suo.

Con l’evoluzione della pandemia provocata dalla malattia da nuovo coronavirus (Covid-19), sono comparsi casi clinici che descrivono bambini con malattie febbrili insolite; con caratteristiche della malattia di Kawasaki.

Oppure sindrome da shock tossico, condizioni addominali acute ed encefalopatia. Insieme ad altre segnalazioni di bambini con febbre, marcatori infiammatori elevati e coinvolgimento multisistemico .

È ora evidente che questi rapporti descrivono diverse presentazioni cliniche di un nuovo disturbo infiammatorio dell’infanzia.

Una definizione di caso, per il disturbo emergente è stata pubblicata alla fine di aprile 2020; dopo che i pediatri del Regno Unito hanno avvisato il National Health Service di una malattia infiammatoria insolita; definita “sindrome multisistemica infiammatoria pediatrica associata temporalmente a sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2 ) “O PIMS-TS.

Casi simili sono stati rapidamente segnalati da molti altri paesi. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) e l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) hanno successivamente pubblicato le loro diverse definizioni del disturbo, che hanno chiamato “sindrome infiammatoria multisistemica nei bambini (MIS-C)”.

Due rapporti che appaiono ora sul Journal descrivono l’epidemiologia e le caratteristiche cliniche del nuovo disturbo negli Stati Uniti.

Sindrome infiammatoria multisistemica: caso per caso

Dufort e colleghi descrivono i risultati della sorveglianza obbligatoria (per MIS-C in 106 ospedali nello Stato di New York), con 191 casi segnalati al dipartimento di salute dello stato al 10 maggio 2020.

Di questi casi, 99 soddisfano la definizione del caso.

Feldstein e colleghi riportano 186 casi identificati dalla sorveglianza mirata in 26 stati degli Stati Uniti per un periodo di 2 mesi.

Insieme alle relazioni di altri paesi, questi studi descrivono il nuovo disturbo infiammatorio infantile emerso durante la pandemia di Covid-19.

Con circa 1000 casi di MIS-C (compresi, qui e sotto, quelli classificati come PIMS-TS) segnalati in tutto il mondo, abbiamo ora un quadro chiaro del nuovo disturbo o, come nella storia dei ciechi e l’elefante, è stata descritta solo una parte della bestia?

Quali sono la sua causa e patogenesi? Come dovrebbe essere diagnosticato e trattato, e ci sono implicazioni più ampie per la nostra comprensione di Covid-19?

Le relazioni pubblicate hanno utilizzato una varietà di definizioni di casi sviluppate in modo rapido sulla base dei casi più gravi.

Le definizioni CDC e OMS richiedono prove d’infezione o esposizione a SARS-CoV-2, un requisito problematico, poiché le infezioni asintomatiche sono comuni e i test anticorpali non sono né universalmente disponibili né affidabili.

Nel complesso, sta emergendo un quadro clinico coerente. MIS-C si verifica da 2 a 4 settimane dopo l’infezione con SARS-CoV-2. Il disturbo è raro (2 su 100.000 persone di età inferiore a 21 anni) rispetto all’infezione da SARS-CoV-2 diagnosticata in persone di età inferiore ai 21 anni nello stesso periodo (322 su 100.000).

MIS-C E SARS-COV-2

La maggior parte dei pazienti con MIS-C ha anticorpi contro SARS-CoV-2 e il virus viene rilevato in proporzione minore. Una percentuale relativamente elevata di casi si è verificata tra persone di colore, ispaniche o del sud asiatico.

In alcuni pazienti si sviluppa una malattia critica che porta a terapia intensiva, con un coinvolgimento cardiaco prominente e aneurismi dell’arteria coronarica nel 10-20%.

Livelli elevati di troponina e peptide natriuretico di tipo B sono comuni nei pazienti gravemente colpiti; in particolare quelli con disfunzione cardiaca. E la maggior parte presenta aumenti dei livelli di proteina C reattiva, ferritina, lattato deidrogenasi e D-dimero, nonché nei conteggi dei neutrofili.

Sono anche comuni anemia, linfopenia, ipoalbuminemia e indici di coagulazione anormali.

La maggior parte dei pazienti ha recuperato con un supporto di terapia intensiva e dopo il trattamento con una gamma di agenti immunomodulatori (inclusi immunoglobuline per via endovenosa, glucocorticoidi, fattore di necrosi antitumorale e inibitori dell’interleuchina-1 o 6).

Una piccola percentuale di pazienti ha ricevuto supporto per l’ossigenazione della membrana ECMO, il 2-4% è deceduto.

Il confronto diretto tra le caratteristiche cliniche e di laboratorio del MIS-C e quelle della malattia di Kawasaki suggerisce che il nuovo disturbo è distinto da quest’ultimo.

I pazienti con MIS-C sono più anziani e hanno un’infiammazione più intensa e una maggiore lesione miocardica rispetto ai pazienti con malattia di Kawasaki;  e la predominanza razziale ed etnica differisce tra le condizioni.

Si teme che i bambini che soddisfano gli attuali criteri diagnostici per MIS-C siano la “punta dell’iceberg” e che un problema più grande possa essere in agguato sotto la linea di galleggiamento.

I nessi con la malattia di Kawasaki

I bambini che soddisfano la più ampia definizione britannica di PIMS-TS 5 hanno incluso pazienti in condizioni critiche; pazienti che soddisfano i criteri diagnostici per la malattia di Kawasaki e alcuni pazienti con febbre e infiammazione inspiegabili.

Aneurismi dell’arteria coronaria si sono verificati in tutti e tre i gruppi. Nello studio di Dufort et al. Ben 1/3 terzo dei pazienti segnalati non soddisfaceva la definizione del loro caso; ma presentava caratteristiche cliniche e di laboratorio simili a quelle osservate.

Gli esperti affrontano problemi di gestione difficili poiché vedono un così ampio spettro di pazienti.

Quali trattamenti possono prevenire la progressione verso shock e insufficienza multiorgano e il trattamento previene gli aneurismi dell’arteria coronaria?

I bambini con infiammazione che si risolvono da soli sono a rischio di aneurismi e quale follow-up cardiaco è necessario?

Tali domande richiedono studi che coinvolgano non solo i pazienti le cui condizioni soddisfano le attuali definizioni, ma anche bambini e adolescenti che hanno febbre e infiammazione inspiegabili.

In effetti, le definizioni dei casi potrebbero richiedere un perfezionamento per acquisire il più ampio spettro di malattie. Le sfide di questa nuova condizione saranno ora di comprendere i suoi meccanismi fisiopatologici, sviluppare la diagnostica e definire il miglior trattamento.

La maggior parte dei pazienti fino ad oggi sono stati trattati con agenti che hanno mostrato benefici nella malattia di Kawasaki o in altri disturbi infiammatori; quindi, sono necessari studi per stabilire la terapia appropriata.

Chiarire il meccanismo di questa nuova entità può avere importanza per comprendere il Covid-19 ben oltre i pazienti che hanno avuto MIS-C fino ad oggi; e che sono relativamente pochi in numero, rispetto a quelli che hanno avuto infezione da SARS-CoV-2.

Prove e conclusioni

Poiché il MIS-C si presenta generalmente in ritardo dopo l’infezione SARS-CoV-2, dopo lo sviluppo dell’anticorpo, possono essere coinvolte risposte immunitarie adattive cellulari o umorali.

Vi sono prove che gli anticorpi possono aumentare la gravità dell’infezione da SARS-CoV-2 innescando l’infiammazione attraverso la cosiddetta tempesta di citochine o mediando il danno d’organo.

Inoltre, studi genetici suggeriscono che i bambini portatori di varianti di geni che regolano le risposte delle cellule T e B o la clearance dei complessi immunitari sono a rischio più elevato per la malattia di Kawasaki.

Si potrebbe ipotizzare che, la somiglianza clinica tra la malattia di Kawasaki e la MIS-C implichi un’architettura genetica sottostante correlata;  supportando l’ipotesi che il nuovo disturbo derivi dalle risposte aberranti delle cellule T o B alla SARS-CoV-2.

Alla luce di tali ipotesi, una comprensione del MIS-C potrebbe illuminare la patogenesi sfuggente della malattia di Kawasaki?

Inoltre, avrebbe implicazioni per lo sviluppo di un vaccino sicuro contro la SARS-CoV-2 e potrebbe fornire una comprensione della sindrome iper infiammatoria tardiva che si verifica in alcuni adulti con Covid-19? o che ha caratteristiche simili a quelle del MIS- C?

Al momento, il tutto è al vaglio delle ipotesi. Non ci sono ancora dati certi al 100% di quanto esaminato.